Online incasso formulier

Ondergetekende, hierna te noemen Opdrachtgever, geeft aan Agin Gerechtsdeurwaarders en Incasso, hierna te noemen Opdrachtnemer, opdracht om het hieronder gespecificeerde bedrag te incasseren. Bij de bedragen dient u de decimalen met een punt te scheiden.
Factuurdatum:	Factuurnummer:	Vervaldatum:	Bedrag (€):

+ Voeg nog een factuur toe
Totaal:

Rechtsgrond:

Toelichting:

Ten laste van (debiteur):
Bedrijf
Rechtsvorm
KvK nr:
Naam:
Adres:
PC/Plaats:
Telefoon:
Fax:
Gebdatum:
E-mail:

Te incasseren door alle middelen rechtens, inclusief het nemen van conservatoire maatregelen en het voeren van een gerechtelijke procedure, waarbij Opdrachtnemer indien noodzakelijk de procureur voor Opdrachtgever in kan schakelen, en voorts al het nodige kan verrichten teneinde tot incasso van de vordering te geraken. Opdrachtnemer aanvaardt de opdracht onder toepasselijkheid van zijn algemene voorwaarden, waarvan opdrachtgever een exemplaar heeft ontvangen.

Vul hieronder de gegevens in van de principaal, indien de opdrachtgever niet dezelfde is als de schuldeiser. Indien een natuurlijk persoon, dan de volledige voornamen invullen.
Naam:
Adres:
PC/Plaats:
BTW-plichtig:	ja nee

Gegevens opdrachtgever:
Bedrijf
Rechtsvorm
KvK nr:
Naam:
Adres:
PC/Plaats:
Telefoon:
Fax:
Gebdatum:
E-mail:

Om de incasso zo voortvarend mogelijk te kunnen doen plaatsvinden, verzoeken wij u om onmiddelijk na inzending van deze On-Line Incasso in ieder geval de volgende stukken naar ons toe te zenden:

kopieën van de openstaande facturen
kopie van de offerte
kopie van de algemene voorwaarden
kopieën van de reeds gevoerde correspondentie (laatste aanmaning)

U kunt ook bijlagen meesturen met dit formulier (alleen .doc, .docx, .pdf, .tif, en .jpg bestanden en maximaal 10 MB per bestand).

Opdrachtgever is ermee bekend en verklaart zich akkoord met het feit dat de kosten van de opdracht voor zijn rekening komen. Uiteraard wordt in de procedure door Opdrachtnemer een veroordeling van de debiteur in de kosten gevorderd, zodat deze veelal verhaalbaar zijn op de debiteur. Indien dat onverhoopt niet het geval is, zal Opdrachtgever de kosten van Opdrachtnemer voldoen.